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Os direitos na cobertura de seu Plano de Saúde

Saiba seus direitos na cobertura de tratamentos pelos Planos de Saúde

Ao aderir a um plano de saúde, muitas pessoas procuram não só poder ter um bom atendimento e amparo à saúde, mas também estar amparadas nas mais diversas situações, tais como nos casos de tratamentos de reprodução assistida, doenças graves, cirurgias, internações, das quais necessitem.

Os contratos firmados com os planos de saúde são regido pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8.078/90. Dispõe a Súmula 469 do  Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 469 STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”

Na maioria das vezes, tais contratos são típicos contratos de adesão, onde o consumidor acaba sendo obrigado a aderir às cláusulas constantes nas condições gerais de contratação pré-estabelecidas pelo plano.

É muito comum entre as operadoras de planos de saúde, não autorizarem (negarem a cobertura) de certos tratamentos, como o de fertilização in vitro – FIV, tendo como justificativa a ausência de previsão contratual.

No entanto, cada vez mais, planos de saúde estão sendo obrigados por determinação judicial a fornecer cobertura integral no tratamento de reprodução assistida, bem como em outros tipos de tratamentos e determinadas cirurgias, neles incluindo despesas hospitalares, exames, medicamentos, honorários médicos, até a conclusão do tratamento, justamente pelo fato da prática de exclusão de cobertura infringir a legislação em vigor.

O direito à vida e à saúde, bem como o direito básico na decisão sobre o planejamento familiar são constitucionalmente garantidos pelos artigos 5º, caput, 6º e artigo 226, § 7º, da Constituição Federal, sendo que compete ao Estado propiciar os recursos educacionais e científicos para o exercício destes direitos.

No SUS o procedimento de reprodução assistida tem previsão desde 2005, mas nem todos os serviços públicos o disponibilizam. Em dezembro de 2012, o Ministério da Saúde passou a oferecer o tratamento para infertilidade pelo Sistema Único de Saúde, através da Portaria 3.149/2012.

Todos os tratamentos para infertilidade podem ser feitos através do SUS, estando o Hospital Pérola Byington e o Hospital das Clínicas da USP, ambos em São Paulo São Paulo, entre os hospitais que oferecem o tratamento para infertilidade pelo SUS no país, sendo necessário inicialmente ir à Unidade Básica de Saúde para que, em seguida, seja feito encaminhamento para o centro de tratamento da infertilidade. 

A Lei nº 9.656 de 1998, regula os planos de saúde, estabelecendo e garantindo aos consumidores cobertura de todas as doenças reconhecidas pela CID 10 - Classificação Internacional de Doenças, consulte à Lista CID 10 , devendo garantir cobertura mínima, prevista no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) consulte à Rol de procedimentos ANS

Ou seja, se a doença encontra-se listada na CID 10, bem como se o procedimento médico se encontra na lista da ANS, o plano de saúde deve fornecer a cobertura integral de tratamento e demais despesas, sendo indevida a sua recusa.

Ocorre que, a resolução normativa da ANS - RN 387 de 2015, permite que planos de saúde excluam, por exemplo, a cobertura de todas as técnicas de inseminação artificial.

Entretanto, mesmo que o plano de saúde seja anterior a Lei nº 9.656 de 1998, e nos casos em que o tratamento pleiteado não se encontre no rol elaborado pela ANS, que é meramente exemplificativo, é possível que o consumidor tenha direito a ele, tendo em vista que a negativa de cobertura é considerada abusiva, estando estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor que são nulas as cláusulas contratuais de planos de saúde que excluam a cobertura de qualquer doença.

A negativa e exclusão de determinados tratamentos e doenças imposta pelos planos de saúde, ofende a regra do art. 51, § 1º, inciso I, da Lei n 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual.”

A Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, também estabelece ser abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento por falta de previsão no rol de procedimentos da ANS:

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por nada estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Oportuno mencionar, que é obrigatória a cobertura de atendimento em situações que envolvam o planejamento familiar, conforme disposto na Lei nº 11.935/2009, que acrescentou o inciso III ao artigo 35-C da Lei nº 9.656/98:

 “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida, ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III – de planejamento familiar.” (Grifamos)

Ainda, o artigo 10 da citada lei, institui o chamado plano referência de assistência à saúde, que tem como exigências mínimas, estabelecidas no artigo 12, dentre outros serviços a “coberturas de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação” (inc. II, “c”) e “cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados” (inc. II, “e”).

Portanto, em caso de recusa indevida de cobertura de tratamento nos contratos de planos de saúde, e mesmo que o tratamento necessário não esteja no rol de cobertura mínima da ANS,  os consumidores podem pleitear na justiça a cobertura integral de tratamento do qual necessitem, dando como exemplo os métodos de reprodução assistida, além de terem o direito de pleitear o ressarcimento pelos gastos financeiros que tenham tido, bem como indenização pelos danos emergentes e danos morais, tendo em vista o desgaste emocional e psicológico pelos quais passam as pessoas ao longo do tratamento.

 

 

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