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Plano de Saúde: do direito ao reembolso das despesas por tratamento realizado em hospital não credenciado

Muito se discute quanto ao direito ao reembolso com despesas médicas, tratamentos e internação para as pessoas que  necessitam de atendimento emergencial e urgente, mas por motivos alheios à sua vontade, por força maior (falta de vagas, qualidade de atendimento e tecnologia) acabam tendo que procurar atendimento em hospitais não credenciados ao plano de saúde.

Primeiramente, cumpre destacar que ao contratar um plano de saúde é imprescindível ler atentamente as cláusulas e condições contratuais, principalmente por tratar-se de contratos de adesão, ou seja, conterem cláusulas pré-estabelecidas, sem que os contratantes tenham possibilidade de alterá-las.

A relação entre contratantes e planos de saúde trata-se de típicas relações de consumo, estando consolidada a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos casos concretos, conforme Súmula 369 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” e Súmula 100 deste E. Tribunal de Justiça de São Paulo: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.”

A dignidade da pessoa humana (art. 1º, III) e a inviolabilidade do direito à vida (art. 5º, caput) são direitos constitucionais, sendo a saúde um direito social, art. 6º da CF, os quais devem ser preservados, sendo um dos objetivo da contratação com os planos de saúde obter proteção à vida e restabelecimento da saúde.

Deste modo, dependendo da particularidade da cada caso, havendo necessidade de submissão urgente, emergencial ou nos casos de planejamento familiar, havendo necessidade de atendimento, tratamento do paciente devido à gravidade, ao risco à própria vida ou à vida de terceiros,  ou situações que exijam tratamentos específicos de qualidade e acompanhamento imediato, não havendo vagas ou tempo hábil para procurar atendimento em hospitais/clínicas credenciadas ao plano contratado, os Tribunais tem reconhecido que deve haver o reembolso das despesas pelas operadores do plano de saúde, mesmo que o hospital não esteja abrangido pelo contrato e esteja localizado fora da área de cobertura, em respeito aos princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção ao consumidor, conforme segue:

“PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM HOSPITAL E COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADOS DA RÉ. PEDIDO DE REEMBOLSO DE DESPESAS. REEMBOLSO INTEGRAL AUTORIZADO, NO CASO. RECURSO DA RÉ IMPROVIDO. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO POR EQUIDADE. RECURSO DO AUTOR PROVIDO. 1. Cerceamento de defesa não verificado. Preliminar afastada. 2. Se a prestadora de serviços recebe os valores das mensalidades para custeio do plano de saúde, e não confere a assistência necessária quando procurados os serviços médico-hospitalares disponibilizados, bem como não ressarce os gastos com profissional e nosocômio que supre a referida falha, observa-se que obtém enriquecimento indevido, o que deve ser repudiado. 3. Sentença mantida para condenar a prestadora ao integral ressarcimento dos gastos despendidos com o tratamento do usuário (R$ 2.820,00) (...) (TJ-SP - APL: 00177642020128260344 SP 0017764-20.2012.8.26.0344, Relator: Alexandre Lazzarini, Data de Julgamento: 10/03/2015, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2015) (g.n)

Além disso, destacam-se alguns artigos da Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, quanto ao reembolso, destacando-se os casos em que há obrigatoriedade de cobertura:

Art. 12, IV: “reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1^o do art. 1^o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.” (g.n)

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; 

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; 

 III - de planejamento familiar.”

Salienta-se o entendimento de que o rol de procedimentos previstos pela Agência Nacional de Saúde - ANS (Rol de procedimentos ANS) não é restritivo, não possuindo uma função limitadora, mas garantidora de procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde.

Seguem algumas Súmulas do E. Tribunal de Justiça de São Paulo, que regulamentam a abusividade da cláusulas contratuais e tratam sobre a cobertura de tratamentos:

“Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”

“Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura de custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

“Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

“Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por nada estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Assim, verifica-se que há o entendimento de que, se as prestadoras de serviços recebem os valores das mensalidades para custeio do plano de saúde, caso não confiram a assistência necessária quando procurados os serviços médico-hospitalares disponibilizados, deve haver o reembolso das despesas aos contratantes em casos de urgência, emergência e de planejamento familiar, que se submetam a tratamentos em hospitais ou clínicas não credenciadas ao plano, mesmo que estejam fora da área de cobertura e não estejam abrangidos pelo contrato, para que assim, não haja enriquecimento ilícito das operadoras.

Entretanto, os Tribunais tem entendido que o reembolso das despesas decorrentes do tratamento em hospitais/clínicas não credenciadas deve limitar-se aos valores previstos na tabela dos hospitais credenciados, em respeito a equidade das partes, ao interesses jurídicos, preservando-se a função social do contrato e a boa-fé objetiva.